प्रसूतीपश्चात तांबी कार्यक्रमाची तोकडी लांबी

                    फार पूर्वी म्हणजे मध्ययुगीन काळात अरब व्यापारी लोक एका वाळवंटी प्रदेशातून दुस-या प्रदेशात आपल्याकडील उंटांच्या ताफ्यासह प्रवास करत.या लांबच्या प्रवासात मादी उंट गरोदर राहू नये म्हणून तिच्या गर्भाशयात दगडाचे गोटे ठेवत.म्हणजे संतती नियमनासाठी गर्भाशयात काहीतरी ठेवायचे ही कल्पना तेव्हापासून उदयास आली. हीच कल्पना वापरून मानवी उपयोग मात्र १९०२ साली Stem pessary या नावाने सुरू झाला.या पेसरीचा बाहेरचा भाग योनीमार्गात गर्भाशयाच्या मुखावर बसवावा लागे.त्यामुळे या पेसरीचे दुष्परीणाम खूप होत असत.१९०९ च्या एका जर्मन प्रकाशनांत ख-या अर्थाने पहिल्या गर्भाशयात ठेवायच्या गर्भनिरोधक साधनाचा उल्लेख आढळतो.परंतु प्रत्यक्ष वापर केल्याचे पुरावे नाहीत.१९२९ ला Grafenberg या जर्मन Physician ने सुरूवातीला सिल्क व नंतर Silver Wire वापरून IUCD बाजारात आणली.१९३४ ला Tenrie Ota या Physician ने त्यात काही बदल करून IUCD च्या आधारासाठी मध्ये Central Disc तयार केली.पहिली प्लास्टिकची IUCD १९५८ साली मोरगुली नावाच्या डाक्टरांनी मोरगुली Coli या नावाने तयार केली.या सर्व IUCD मुळे वापरकर्त्यावर बरेच दुष्परीणाम दिसून येत.तसेच पुरुष साथीदारासही त्याचा त्रास होई.१९६२ साली लिप्पीस लूप वापरायला सुरवात झाली.जी काढायला खाली धागा असल्यामुळे सोपे झाले.चीन मध्ये या दरम्यान १९७० साली स्टेनलेस स्टीलची Ring वापरण्यास सुरवात झाली पण तिचा Failure Rate जास्त होता.होवार्ड टॅंटम नावाच्या संशोधकाने पहिली T आकाराची IUCD विकसित केली.जी गर्भाशयात नीट बसायची.१९७० साली या प्लास्टिक T वर संस्करण करून जोम्स झिपर या चिलीच्या संशोधकाने त्यावर तांबे (Copper) लावल्यास गर्भनिरोधक गुण वाढतात हे सिध्द केले.आज जी आपण Copper T 380 A वापरतो ती टॅंटमने विकसित केलेल्या T CU 220c  चे सुधारीत रूप होय.पुढे १९८० मध्ये उलट्या U आकाराची  Multi load Copper T विकसित झाली.जिचा Expulsions Rate कमी आहे.नंतर 7 आकाराची किंवा Frameless  Copper T (Gynaefix) या सध्या उपलब्ध असलेल्या नविन IUCD आहेत.

                  सुरवातीला पाळीनंतर बसवण्यात येणारी IUCD नंतर गर्भपात पश्चात व आता गेल्या काही वर्षापासून प्रसूतीपश्चात बसवण्यास सुरवात झाली.२०१० साली PPIUCD म्हणजेच प्रसूतीपश्चात तांबी हा कार्यक्रम सुरू झाला.२-३ वर्षे प्रशिक्षणानंतर २०१४-१५ पासून मोठ्या प्रमाणात PPIUCD कार्यकर्माचा प्रसार केला गेला.प्रसूतीनंतर तांबी बसविणे ही पध्दत तशी खूप सोपी होती.लाभार्थी प्रसूतीसाठी आपल्याच संस्थेत असल्यामुळे लगेच समुपदेशन करून प्रशिक्षित व्यक्तीने तांबी बसविणे सहज सुलभ वाटत होते.नुकत्याच प्रसूतीवेदना सहन केलेली माता लगेच दुस-यांना गर्भारपण नको म्हणून PPIUCD साठी पर्यायाने Spacing साठी लगेच तयार व्हायची. आमच्या संस्थेत आम्ही किशोरवयीन माता,बहुप्रसवा आदी मातांच्या PPIUCD बसवल्यावर जास्त भर  दिला.२०१४-१५ ला एकूण प्रसूतीच्या ३०%पेक्षा जास्त काम झाले..दुस-या वर्षी हे काम २०% च्या खाली आले.आम्ही जोमात सुरू केलेल्या या कार्यक्रमाच्या उतरण लागली.याची कारणे शोधण्याचा तटस्थ प्रयत्न केल्यावर PPIUCD च्या नकारामागे खालील बाबी कारणीभूत असल्याचे आढळले.

 

१)Short vaginal Length & spontaneous expulsion 

      PPIUCD चा धागा महिनाभरातच खाली योनीमध्ये सरकत येतो.इकडच्या बहुतेक माता छोट्या चणीच्या असल्यामुळे Cervix to vaginal Length छोटी असते.त्यामुळे हा धागा Perineum च्या बाहेर येत असे.Copper T बाहेर सटकली असे समजून ब-याचशा या मातांनी स्वत:च धागा ओढून तांबी खेचून काढल्या.तर काहींची तांबी आपसूकच बाहेर येऊन Expulsion झाले.

२)Removal At Sub centre:

   उपकेंद्राजवळ राहणा-या मातांनी ANM च्या मागे लागून टोचणारा धागा तांबी टोचते असे मानून तिच्याकडून काढून घेतला.

 

३)RH व PHC कडून Follow Up चा अभाव:

पुनर्भेट PPIUCD मध्ये अत्यावश्यक असते.त्यासाठी मातांना जवळच्या PHC किंवा RH मध्ये Follow up करायला सांगितले ,परंतु या सर्वांनी एक Follow up मध्ये तांबी न तपासता जिथे बसवली तिथेच दाखवा असा सल्ला दिला किंवा ज्यांनी तपासली त्यांनी धागा दिसत नाही म्हणजे तांबी हरवली असे सांगून मातांना घाबरवले.

 

४)Long Distance & Follow up:

PHC /RH च्या Follow up च्या असहकारामुळे लांब रहाणा-या मातांना Follow up साठी किंवा तांबीशी निगडीत लहान सहान तक्रारींच्या निवारणासाठी जव्हारला येणे गैरसोईचे वाटल्यामुळे ब-याच मातांनी जव्हारला येऊन Follow up ची दगदग नको म्हणून तांबी काढून घेतल्या.

 

५)Irregular Menstrual bleeding:

तांबी ही शरीरासाठी Foreign body असल्यामुळे गर्भाशयाच्या आतल्या अस्तराला सूज येणे स्वाभाविक असते ,पण ३-४ महिन्यानंतर ही सूज कमी होणे अपेक्षित असते.परंतु ब-याच मातांमध्ये हे होत नाही.त्यांना अनियमित पाळी व bleeding चा त्रास जास्त होतो . आधीच Anaemic असलेल्या मातांना Menorrhagia मुळे थकवा येत असे.  त्यामुळे Abnormal Bleeding होणा-या मातांचा तांबी काढण्याकडे जास्त कल वाढला.

 

६) Pelvic Inflammatory Disease:

  Anaemia व Poor Hygiene मुळे Vaginal Infection चा धोका जास्त असतो.तांबीचा लांब Thread योनीमार्गातील जंतुसंसर्ग Uterus व Cervix पर्यत पोचवतो.त्यामुळे ब-याच मातांना RTI-Reproductive Tract infection ( Leucorrhoea ) व काहींना Urinary Tract Infection चा त्रास होतो.Treatment करून त्रास नाही थांबला तर या माता कुठे ना कुठे तरी जाऊन तांबी काढून घेऊ लागल्या.

Laparoscopic Tubal Ligation करताना PPIUCD बसवलेल्या मातांच्या पोटात Scope टाकल्यावर Free Fluids in pelvis व Salpingitis व Speculum ने तपासल्यावर  Cervical erosion (Cervicitis) वगैरे जंतुसंसर्ग हमखास आढळून येत असे.

 

७)Missed IUCD:

बरेचदा IUCD चा thread खाली येत नाही.त्यामुळे Follow up च्या वेळी thread न दिसलेल्या (परंतु काही त्रास नसलेल्या )मातांना काही ANM किंवा MO कडून Missed IUCD असे निदान केले जाऊ लागले.मग तांबी जागेवर आहे की नाही हे पाहण्यासाठी X-ray,USG करण्याचा सल्ला देण्यात येत असे.

तांबीचा धागा दिसत नाही असे समजल्यावर जवळपास सर्व माता घाबरून तांबी काढून घेऊ लागल्या.

 

८)Misplaced IUCD:

Postpartum uterus ची Cavity ही non pregnant uterus पेक्षा खूप मोठी असते.कितीही कौशल्याने PPIUCD बसवली तरी Involution (ज्याला प्रसूतीनंतर ६ आठवडे लागतात) पूर्ण होईपर्यंत तांबीची Position हमखास बदलते.थोड्याफार बदललेल्या Position ने काही त्रास होत नाही,परंतु आडवी किंवा तिरक्या किंवा कधी कधी उलट्या PPIUCD मुळे Painful Menses किंवा Chronic Pelvic Pain चा त्रास होतो म्हणून सतत ओटीपोटात दुखते या कारणासाठी ब-याच माता तांबी काढून घेतात.

 

९) PPIUCD Phobia:

Side effect झाल्यावर तांबी काढून घेतलेल्या मातांनी गावतल्या इतर मातामध्ये PPIUCD ची भिती किंवा दहशत पसरवल्यामुळे प्रसूतीसाठी आल्यावर नुसत तपासताना सुध्दा या माता घाबरून आम्हाला तांबी बसवू नका असे सांगतात.इतर कारणामुळे Pelvic Pain होणा-या परंतु PPIUCD न बसवलेल्या कितीतरी माता या अपप्रचाराला बळी पडून आपल्यालाही तांबी बसवली की काय या भितीपोटी तपासायला येऊ लागल्या.त्यांना तपासल्यावर तांबी नाही असे सांगितल्यावर त्या म्हणत की आम्हाला आशाने किंवा गावातल्या अमुक बाईने सांगितले की सांगितल की प्रसूतीवेळी तांबी बसवली असेल म्हणून पोटात दुखत असेल.

 

१०) नातेवाईकांचा विरोध

        वरील सर्व कारणांमुळे समुपदेशन करूनही माता PPIUCD ला सहजी तयार होत नाहीत.तयार झाल्या तर नवरा किंवा सासूच्या दबावामुळे बसवून घ्यावयास राजी होत नाहीत.Insertion करण्याआधी नातेवाईकांचे सहमती न घेता जर  Insertion केले तर काही मातांचे नातेवाईक आम्हाला न विचारतां तांबी का बसवली असे अधिपरिचारीकांशी भांडत.

 

                      यात एकच आशेचा किरण आहे तो म्हणजे Intra cesarean  PPIUCD चा acceptance चांगला आहे व किमान २-३ वर्षे तरी या माता तांबी ठेवतात.या मातामध्ये PID चे प्रमाण कमी आढळते.शिवाय cesarean झाल्यामुळे परत दुसरे Cesarean किंवा बाळंतपण लगेच नको हे त्यांना लगेच पटते.रोज गोळ्या खाणे किंवा इतर पध्दती वापरण्यापेक्षा PPIUCD ही पध्दत त्यांना खूप Convenientवाटते.अशिक्षित किंवा कमी शिकलेल्या व Low socio economical condition मध्ये राहणा-या लाभार्थींसाठी PPIUCD हा तात्पुरत्या कुटुंबनियोजनासाठी  खूप सहज,सोपा व सुलभ पर्याय आहे.याचा Failure Rate इतर कुठल्याही तात्पुरत्या  साधनापेक्षा कमी म्हणजे 0.7 % ऐवढा आहे. तसेच तांबी काढणे सोपे असते,.काढल्यावर Fertility लगेच परत येते. Technically PPIUCD perforation ची शक्यता जवळपास नाहीच.फक्त बसवण्यासाठी योग्य ते कौशल्य व कसब हवे.

     सरसकट २५% वगैरे सक्ती न करता आधी तांबीबातच्या गैरसमजुती गर्भारपणाच्या नोंदणी किंवा तपासणीवेळी जर आशा किंवा ANM ने काढून टाकल्या तर ऐच्छिक PPIUCD बसवण्याचे  प्रमाण वाढेल. शिवाय जसे Tubal Ligation चा तात्काळ लाभ मिळतो तसा तांबी बसवल्यावर ३००/- रूपये मिळतात याची प्रसिध्दी कार्यक्षेत्रातील आरोग्यकर्मचा-याकडून व्हायला हवी व वेळेवर लाभसुध्दा मिळायला हवा.सक्तीने आपण उद्दीष्टये पूर्ण करू ,परंतु ज्यांना तांबी नकोच त्या माता कुठेही जाऊन येनकेन प्रकारेन तांबी काढून घेणारच . यामुळे कार्यक्रमाचा कुटुंबनियोजनाचा मूळ उद्देश पूर्ण होणार नाही. म्हणून प्रसूतीपश्चात तांबी या कार्यक्रमाची  व्याप्ती वाढवण्यासाठी प्रसूतीपूर्व समुपदेशन करूनच विश्वास निर्माण करावा लागेल तरच या प्रसूतीपश्चात तांबी या कार्यक्रमाची लांबी वाढू शकेल.

 

संदर्भसेवेची ऐशी तैशी

     सध्या कोरोना महामारीचा कठीण काळ सुरू आहे.कोरोनाच्या वाढत्या रूग्ण संख्येचा आरोग्यसेवेवर अतोनात भार आहे.तितकाच भार Non Covid संस्थांवर आहे.आधीच आपल्या जिल्ह्यात जिल्हा रूग्णालय नाही.त्यात शेजारच्या ठाणे जिल्ह्याचे जिल्हा रूग्णालय कोविड रूग्णालय झालेले आहे.तसेच जिल्ह्याला लागून असलेल्या दादरा नगर हवेली व दिव दमन या केंद्रशासित प्रदेशातील सिलवासा जिल्हा रूग्णालयात आपल्या जिल्ह्यातून संदर्भित केलेले रूग्ण नाकारले जातात.त्यामुळे जिल्ह्यातील तिन्ही उपजिल्हा रूग्णालयांवर अतोनात ताण आलेला आहे.या तिन्ही रूग्णालयापैकी जव्हारला SNCU व Blood Bank असल्यामुळे वसई विरार वगळता संपूर्ण जिल्ह्यातला प्रसूतीच्या माता व कमी वजनाची किंवा अत्यवस्थ नवजात अर्भके जव्हारला हक्काने पाठवली जात आहेत.परिस्थितीची अपरिहार्यता लक्षात घेता यात काही वावगे नाही.परंतु संदर्भसेवा देताना पाळावयाच्या किमान नियमांचे मात्र दुर्देवाने कोणीही पालन करताना दिसत नाही.

          जव्हार हे प्रथम संदर्भसेवा रूग्णालय आहे, द्वितीय किंवा तृतीय संदर्भसेवा रूग्णालय नाही.येथे असलेले बालरोग तज्ज्ञ , प्रसूती तज्ज्ञ किंवा भूलतज्ज्ञ २४ x ७ रूग्णालयातच काम करत असतील अशी आशा बाळगणे अवास्तव आहे.कारण कोविड रूग्णालयासाठी आधीच रुग्णालयातील निम्मे वैद्यकीय अधिकारी प्रतिनियुक्तीवर गेले आहेत.त्यामुळे Emergency Casualty Duty करून आपापल्या विभागाचे कामसुध्दा या तज्ज्ञाना करावे लागत आहे.Blood Bank मध्ये पुरेसा रक्तसाठा प्रत्येकवेळी असतोच असे नाही.SNCU ची क्षमता फक्त २८ वार्मरचीच आहे.तरीही रोज किमान ३५-४० बालके भरती असतात.प्रसूतीकक्षाची क्षमता २० खाटांची आहे तिथे SNCU च्या धरून किमान ४०-५० माता भरती असतात.Operation Theatre साठी एकच परिचारिका व एकच परिचर आहे.त्यांना दर दिवशी २४ तासांची Duty लावणे शक्य नाही. याबरोबरच जव्हारला Physician ,Surgeon व ICU ची सेवा उपलब्ध नाही.सध्य स्थितीत क्षमतेपेक्षा  दुप्पटीने रूग्ण भरती असतात.

    तसेच भौगोलिक दृष्या जव्हार दुर्गम भागात आहे.येथे उपचार न होऊ शकणारे रूग्ण येथून ८० किलोमीटर दूर असलेल्या नाशिक जिल्हा रूग्णालयात पाठवावे लागतात.म्हणजे एखादा वाडा, तलासरी,कासा,डहाणू,बोईसर ,मनोर किंवा पालघरचा रूग्ण जर जव्हार हून नाशिकला संदर्भित करणे अंतराच्या. व रूग्णाच्या सोईच्या दृष्टीने खूपच Inconvenient आहे.कारण इकडच्या रूग्णांना ठाणे किंवा मुंबई येथे संदर्भित होणे जास्त सोईस्कर आहे.या सर्व बाबी लक्षात घेता आपण पाठवलेला रूग्णाची जव्हारला Management होऊ शकते का याची खातरजमा करून घेणे अगत्याचे आहे.तसेच एकाचवेळी जोखमीच्या ५-६ माता प्रसूतीसाठी वेगवेगळ्या ठिकाणांहून संदर्भित झाल्यास त्यावर Management करणारा तज्ज्ञ एकटाच असल्यावर व्यवस्थित उपचार करणे खूप कठीण होते.

    १५ दिवसांपूर्वीची घटना आहे.एक गरोदरपणाचा ८ वा महिना लागलेली Placenta Previa हे निदान असलेली माता रक्तस्राव होतोय म्हणून उपजिल्हा रूग्णालय कासा येथे गेली.परंतु ती विक्रमगड तालुक्यातली होती, म्हणून कासाच्या डाक्टरांनी तिला ग्रामीण रूग्णालय विक्रमगडला पाठवले.(म्हणजे उपजिल्हा रुग्णालयातून ग्रामीण रूग्णालयात).ग्रामीण रूग्णालय विक्रमगडच्या अधिका-यांनी तिला जव्हारला संदर्भित केले.जव्हारला स्रीरोग तज्ज्ञ उपलब्ध आहेत का ? किंवा असा actively bleed होणारी रूग्ण Treat करताना तिच्या गटाचे पुरेसे Blood(Packed Cells किंवा FFP) आहे का? याची काहीच खातरजमा केली नाही. वास्तविक Placenta Previa (APH-Antepartum Haemorrhage)च्या रूग्णाला ICU back up, adequate blood product व General Anaesthesia Facility या सर्व गोष्टी लागतात ज्या जव्हारला नाहीत. तसेच नेमके त्या दिवशी स्रीरोग तज्ज्ञ उपलब्ध नव्हते. रूग्णवाहीका सुध्दा उपलब्ध नव्हती.(२ रूगणवाहीका प्रसूतीचे रूग्ण घरी सोडण्यासाठी गेलेल्या होत्या) परिस्थितीचे गांभीर्य ओळखून ,जव्हारच्या Casualty Medical Officer नी तात्काळ संदर्भसेवा देण्यासाठी म्हणून या रूग्णाला विक्रमगडच्या रूग्णवाहीकेने नाशिकला घेऊन जाण्यास सांगितले.वाढीव अंतराच्या इंधनासाठी निधी देऊ केला.परंतु विक्रमगडच्या ड्रायव्हरने रूग्ण नेण्यास नकार दिला.शेवटी जव्हारचीच एक नादुरूस्त रूग्णवाहीका कशीबशी सुरू करून हळू हळू या रूग्णाला नाशिकला पोहोचवण्यात आले.दरम्यान खूप तिला रक्तस्राव झाला होता .तिला नाशिक जिल्हा रूग्णालयात 2 packed cell व 4 FFP देऊन Emergency Cesarean करून तिचा जीव वाचवाल गेला.कमी वजनाचे बाळ वाचू शकले नाही.संपूर्ण Referral Process पूर्ण होण्यासाठी एकूण ६-७ तास लागले.हा वेळेचा अपव्यय टाळतां आला नसता का? कासा किंवा विक्रमगड वरून ही रूग्ण दिड दोन तासात ठाण्याला (छत्रपती शिवाजी रूग्णालयात) किंवा मुंबईला  पोचवता आली नसती का? पण हा सारासार विचार न करता ,अत्यवस्थ रूग्ण आपल्या हास्पिटलमधून ऐनकेन प्रकाराने दुस-या हास्पिटला पाठवणे एवढेच आपले कर्तव्य आहे असे मानून कसे चालेल? रूग्ण कुठे नीट Management होईल याचाही थोडा विचार करायला नको का? सुदैवाने ही रूग्ण वाचली म्हणून ठिक नाही तर किती गंभीर प्रसंग ओढवला असता? 

    तरी याचा सर्वांनी गांभीर्याने दखल घ्यावी व सारासार विवेकबुध्दी वापरून रूग्ण संदर्भित करताना योग्य ती काळजी घ्यावी एवढीच माफक अपेक्षा.     

ANC OPD बाबत खुले पत्र

                         प्रति,
  वैद्यकिय अधिकारी /आरोग्यसेविका /प्रसविका/आशा
  ग्रा.रू.मोखाडा/विक्रमगड
  प्रा.आ.केंद्र (जव्हार,विक्रमगड,मोखाडा )
  प्रा.आ.पथक,भरारी पथक,उपकेंद्र

विषय:माता मृत्यू ,उपजत मृत्यू,नवजात अर्भकमृत्यू कमी करण्यासाठी सहकार्य करणेबाबत

महोदय,
           माता मृत्यू ,उपजत मृत्यू,नवजात अर्भकमृत्यू कमी करण्यासाठी पतंगशाह कुटीर रूग्णालय कटीबध्द आहे,परंतु या साठी प्रा.आ.केंद्रांकडून आम्हाला योग्य ते सहकार्याची व समन्वयाची नितांत गरज आहे.जव्हार तालुक्यातील प्रा.आ.केंद्रांकडून नेहमीच सहकार्य मिळते.परंतु  दुर्देवाने मोखाडा व विक्रमगड येथिल प्रा.आ.केंद्रांकडून हे अपेक्षित  सहकार्य आम्हाला मिळत नाही. वाढत्या रूग्णसंख्येचा विचार करून कुटीर रूग्णालयात आठवड्यातून तीन वेळा ANC OPD असते.सोमवारी सर्व नविन गरोदर मातांची  नोंदणी असते.मंगळवारी कमी जोखमीच्या मातांची पुनर्तपासणी असते तर बुधवारी फक्त जोखमीच्या मातांची तपासणी असते.सर्व प्रकारच्या म्हणजे कमी जोखमीच्या किंवा अतिजोखमीच्या मातांची  आमच्याकडची पहिली तपासणी ही सोमवारची असते.नंतर वर्गवारी करून आम्ही मातांना पुनर्तपासणीची तारीख ANC Paper वर लिहून देतो.आशा व आरोग्यसेविकांनी त्या तारखांनाच त्यांना पाठवावे.कोणत्याही वाराला पाठवून रूग्णांमध्ये संभ्रम  निर्माण करू नये.
          उपकेंद्र स्तरावर आरोग्यसेविकांकडून अतिजोखमीच्या मातांचे वेळेवर निदान केले जात नाही, आणि जरी निदान केले तरी त्यांना वेळेत व योग्य वाराला संदर्भित केले जात नाही.EDD/EPD चा आराखडा कागदावरच राहतो. ऐनवेळी प्रसूतीवेदना सुरू झाल्यावर या मातांना कुटीर रूग्णालय जव्हार येथे तडकाफडकी  पाठवले जाते.तहान लागल्यावर विहीर खणण्यासारखा हा प्रकार आहे.नेमक्या या मातांमध्ये गुंतागुंत होऊन माता मृत्यू ,उपजत मृत्यू,नवजात अर्भकमृत्यू होण्याने प्रमाण जास्त आहे.
१) Severe Pre-eclampsia किंवा Eclampsia च्या रूग्णांना MgSo4 न देताच फक्त जिभेखाली Depine  देऊन संदर्भित केले जाते.शासकिय मार्गदर्शक सूचनानुसार अशा रूग्णांना Capsule Depine जिभेखाली (Sub lingually) न देता (Orally)तोंडाने पाण्या बरोबर घ्यायची असते.तसेच MgSo4 IV Loading नाही जमले तर किमान IM Loading 5-5 gram म्हणजे एकूण १० gram दोन्ही बाजूला कंबरेवर देणे अपेक्षित आहे.
२) Severe Anaemia च्या माता ज्यांच Hb 7 g % पेक्षा कमी असते त्यांना रक्त संक्रमण  (Blood Transfusion ) लागू शकते.असे रूग्ण रक्तांची उपलब्धता आहे की नाही याची खातरजमा केल्याशिवाय पाठवू नयेत.
३) Previous Cesarean, Short Stature CPD- Cephalopelvic disproportion किंवा वाटणारे रूग्ण यांना प्रसूतिपूर्व तपासणीसाठी किमान ३-४ भेटी देण्यासाठी पाठवावे.अशा मातांचे Elective Cesarean (म्हणजे ठरवून केलेली सिझेरियन प्रसूती) झाल्यास गुंतागुंत टळू शकते.
४) Anaemia च्या मातांना लवकर निदान करून जर Hb 6 किंवा 7 असल्यास IV Iron Sucrose मार्गदर्शक सूचनांनुसार द्यावे.6 gram पेक्षा कमी रक्त असल्यास मात्र रक्त संक्रमण हाच योग्य पर्याय असतो.
५) १८ वर्षाखालील किंवा ३० वर्षावरील माता या अतिजोखमीच्या माता असतात, प्रसूती वेळी त्यांना काहीही गुंतागुंत होऊ शकते.त्यांची आमच्याकडे  किमान चार वेळा तपासणी व दोनवेळा सोनोग्राफी करून घेणे अपेक्षित आहे.
६) Previous Abortion किंवा Previous Preterm या मातांना जर वारंवार वेळेआधी प्रसूती किंवा गर्भपात होत असेल तर चार महिने पूर्ण झाल्यावर गर्भपिशवीच्या तोंडावर टाका मारावा लागतो.म्हणून हे रूग्ण तिस-या महिन्यातच नोंदणीसाठी पाठवावेत.
७) LMP वरून Post date किंवा EDD निघून गेलेल्या  माता या जोखमीच्या माता असतात,त्यांना तात्काळ संदर्भित करण्यात यावे.सोनोग्राफीवरील तारखेवर विसंबून राहू नये.जर सोनोग्राफी तिस-या महीन्याआधी झाली असेल तरच त्यावरून आलेली EDD ही बरोबर असते.८ किंवा ९ व्या महिन्यात केलेल्या सोनोग्राफी वरून काढलेली EDD फसवी असते.
८) APH म्हणजे प्रसूतीपूर्व रक्तस्राव होणा-या माता या अतिजोखमीच्या माता असतात किमान २-३ रक्ताच्या पिशव्या असल्याखेरीज त्यांची प्रसूती करणे शक्य नसते.तरी या रूग्णांना रक्ताची उपलबधता ,भूलतज्ज्ञ व स्री रोगतज्ज्ञाची उपलब्धता असल्याची खात्री करूनच संदर्भित करावे.
९) PROM- Prelabour Rupture of membranes म्हणजेच Leaking PV-प्रसूतीवेदना सुरू होण्या आधी पाणी जाणे या मातांना प्रसूतीत गुंतागुंत उद्भवू शकते तरी त्याना IV Antibiotic देऊन लवकरात लवकर संदर्भित करावे.
१०) पायाळू गर्भ,आडवा गर्भ किंवा जुळे गर्भ या माताही अतिजोखमीच्या माता समजल्या जातात.तरी त्यांना  नियमित तपासणीसाठी पाठवावे
 तरी अतिजोखमीच्या किंवा जोखमीच्या मातांची सोनोग्राफी झाली म्हणजे सर्वकाही झाले अशा फसव्या निर्धास्तपणात आरोग्यसेविका किंवा आशांनी राहू नये .या मातांना नियमित तपासणी साठी पाठविणे हेही तितकेच गरजेचे आहे.
ग्रामीण रूग्णालयातील अधिका-यांनी अतिजोखमीच्या माता संदर्भित करण्याआधी फोन करून सूचित करावे.
पतंगशाह कुटीर रूग्णालय हे Medical College किंवा Civil Hospital ऐवढे अद्ययावत नाही.येथे १ भूलतज्ज्ञ व १ स्रीरोग तज्ज्ञ असले तरी ते दोघे २४ तास प्रसूतीगृह किंवा शस्रक्रियागृहातच उपस्थित रहात असतील अशी समजूत करून घेऊ नये.
             तेव्हा अतिजोखमीच्या मातांचे निदान आरोग्यसेविका किंवा वैद्यकिय अधिकारी यांच्याकडून लवकर झाले व त्यांना संदर्भसेवा लवकर मिळाली तर त्यांची प्रसूती योग्य ते नियोजन करून करणे आम्हाला शक्य होईल. अशा मातांच्या किमान ४-५ तपासण्या व २ सोनोग्राफी तरी कुटीर रूग्णालयात व्हायला हव्यात ,सदर जबाबदारी आशावर सोपवावी.अन्यथा आम्हाला या मातांना प्रसूती साठी जिल्हा रूग्णालयात संदर्भित करावे लागेल.कमी जोखमीच्या मातांची नियमित तपासणी उपकेंद्र किंवा प्रा.आ.केंद्रातच करायला हरकत नाही.जर त्यांना प्रसूतीवेळी काही अडचण उद्भवली तर त्यासाठी ऐनवेळी संदर्भसेवा द्यावी लागते हे समजण्यासारखे आहे.परंतु जोखमीच्या व अतिजोखमीच्या मातांच्या कुटीर रूग्णालय जव्हार येथे तपासणीबाबत सर्व आरोग्यसेविका,आशा व अधिका-यांनी सतर्क राहीले तर आणि तरच आपण  माता मृत्यू ,उपजत मृत्यू,नवजात अर्भकमृत्यू कमी करू शकू.

सिझेरियनची सक्ती

                        सिझेरियन प्रसूती (Cesarean Section) म्हणजे जेव्हा योनीमार्गाव्दारे स्वाभाविक प्रसूती शक्य नसेल , तेव्हा पोटावर व गर्भाशयावर चीर देऊन २८ आठवड्यांच्या वर वाढ झालेल्या गर्भाला बाहेर काढणे. प्रसूती दरम्यान मातेच्या किंवा बाळाच्या जीवाला धोका निर्माण होणे हे सिझेरियन करण्याचे मुख्य कारण  होय.सिझेरियन प्रसूतीचे अनेक ऐतिहासिक संदर्भ भारत व जगातील इतर देशात मिळतात.बिंदुसार(मौर्य वंशाचा दुसरा राजा) याचा जन्म त्याच्या आईने चूकून विष प्यायल्यामुळे चाणक्याने पोटावर चीर देऊन केला,अशी आख्यायिका आहे. या शस्रक्रियेस सिझेरियन का म्हणतात याच्याही अनेक दंतकथा आहेत.रोमचा राजा जुलियस सीझर याचा जन्म अशाप्रकारे झाला अशी आख्यायिका आहेत.परंतु जुलियस सीझरची आई त्याच्या जन्मानंतर बरेच वर्ष जगली, त्याकाळातील सिझेरियन नंतर रूग्ण जीवंत राहणे हे अशक्यप्राय होते. सिझेरियन शब्दाचा उगम रोमच्या न्युमा पाम्फिलस या राजाने ख्रिस्तपूर्व ७१५ साली केलेल्या लेक्स रेजिया ( Lex Regia) या कायद्यामुळे  झाला असावा. या कायद्यानुसार जर गर्भवती स्री मृत्यू पावली तर तिचा अंत्यविधी करण्याआधी तिच्या पोटावर चिर देऊन बाळ बाहेर काढून नंतर दोघांचे दफन केले जात असे.हा कायदा रोमवर सीझर राजे राज्य करत असताना सुध्दा अस्तित्वात राहीला. चीन,इराण व युगांडा वगैरे देशातील पुरातन ग्रंथात सिझेरियन प्रसूती होत असल्याचे दाखले सापडतात.अगदी १८ व्या शतकापर्यंत सिझेरियन झाल्यावर मातेचा मृत्यू अटळ असे.परंतु १९व्या शतकाच्या शेवटापासून आजपर्यंत हळहळू सिझेरियन करण्याची पध्दती,रक्त संक्रमणाची सोय, सुधारित प्रतिजैविके,निर्जंतुक साधने,भूल द्यायच्या पध्दती या सर्वामध्ये आमुलाग्र बदल होत गेला .त्यामुळे मातामृत्यूचे प्रमाण कमी झाले.आणि आज तर सिझेरियन ही प्रजनन काळामधल्या वयोगटातील स्त्रियांवर नेहमी होणारी शस्रक्रिया आहे. आज विकसित देशात १०० प्रसूतींमागे २५ ते ३० सिझेरियन होतात.भारतात (DLHS-3 Data नुसार) १०० प्रसूतीमागे सरकारी रूग्णालयात १२ आणि खाजगी रुग्णालयात २८ सिझेरियन होतात.महाराष्ट्रात हे प्रमाण अनुक्रमे १० (सरकारी) नि २० (खाजगी) असे आहे.तसेच महाराष्ट्राच्या ग्रामीण भागात ७% तर शहरी भागात १७% एवढे सिझेरियनचे प्रमाण आहे.
    सिझेरियन करायची प्रमुख कारणे म्हणजे
• वार खाली असणे (Placenta Previa),
• मातेच्या कंबरेच्या हाडांची पोकळी लहान असणे (Cephalopevic  Disproportion)
• बाळाची अस्वाभाविक स्थिती (Breech,Brow,Face,Occiput posterior,Transverse Lie )
• नाळ बाहेर येणे (Cord Prolapse),
• संगर्भापस्मार- मातेला फिट येणे व रक्तदाब वाढणे (Eclampsia),
• वार सुटून प्रसूतीपूर्व रक्तस्राव होणे (APH- Abrutio Placenta),
• आधीचे सिझेरियन (Previous Cesarean),
• पाणी कमी असणे (Severe  Oligohydramnios),
• बाळाचे ठोके कमी होणे किंवा बाळाने संडास करणे (Foetal distress)
• लांबलेली प्रसूती (Prolonged Labour)
• अडलेली प्रसूती (Obstructed Labour)
     वरील सर्व वस्तुस्थिती लक्षात घेता आपल्याकडे सिझेरियन प्रसूतीची टक्केवारी ७% असणे अपेक्षित आहे.परंतु आपल्याकडे होणा-या एकूण प्रसूतीपैकी ५०% बालके ही २.५ किलोपेक्षा कमी वजनाची असतात.म्हणजे CPD या कारणासाठी होणा-या सिझेरियनचे प्रमाण ५०% ने कमी होते.तसेच गेल्या १० वर्षात मागील दोन वर्षे वगळता नियमित भूलतज्ज्ञ नसल्यामुळे आधी सिझेरियन झालेल्या रूग्णांचे ( Previous Cesarean चे ) प्रमाण अत्यल्प आहे. पर्यायाने Previous Cesarean या कारणासाठी होणारे Cesarean सुध्दा कमीच आहेत.तसेच गेल्या ४-५ वर्षात जव्हारमधील   प्रा.आ.केंद्रात मानव विकास कार्यक्रमा अंतर्गत Regular ANC Check up होत असल्यामुळे व कुटीर रूग्णालयात आठवड्यातील तीन दिवस ANC Clinic ची सेवा उपलब्ध असल्यामुळे जोखमीच्या मातांचे वेळेत निदान व उपचार होतात.Eclampsia, Pre eclampsia, Postdate, IUGR,PROM  असलेल्या मातांचे  आपल्याकडे योग्य वेळेवर
Oxytocin व Misoprostol वापरून Induction of Labour केल्यामुळे स्वाभाविक प्रसूती जास्त होतात. Previous Cesarean चे  Nonrecurrent Indication असलेले रूग्ण  कधी कधी Advanced Labour मध्ये येतात  व स्वाभाविक प्रसूती होऊन जाते.बहुप्रसवा  पायाळू बाळ असलेल्या माता (Multigravida Breech) सहजपणे स्वाभाविक प्रसूत होतात.अगदी Primigravida Breech सुध्दा जर बाळाचे वजन २.५ किलोपेक्षा कमी असेल तर व्यवस्थित पणे प्रसूत होतात.येथिल माता कष्टाळू,काटक व सहनशील असल्यामुळे प्रसूती दरम्यान जोर (bear down) व्यवस्थित करतात. या सर्व बाबींमुळे साहजिकच येथे सिझेरियन प्रसूतीचे प्रमाण अत्यल्प व स्वाभाविक प्रसूतींचे प्रमाण जास्त जास्त आहे.
     सिझेरियन प्रसूती हा स्वाभाविक व नैसर्गिक  प्रसूतीला पर्याय जरूर आहे. मानवाने निसर्गाच्या किती विरूध्द जायचे यालाही मर्यादा असते. म्हणून हा पर्याय जेव्हा स्वाभाविक प्रसूतीमुळे जर माता किंवा अर्भकाच्या जीवाला धोका उद्भवणार असेल तरच निवडायला हवा. केवळ डाक्टरांच्या किंवा रूग्णांच्या सोईसाठी सिझेरियन करणे किती योग्य आहे ? स्वाभाविक प्रसूतीपेक्षा सिझेरियन प्रसूतीमध्ये मातेच्या जीवाला जोखिम खचितच जास्त आहे.शिवाय एकदा सिझेरियन झालेली माता दुस-या खेपेला अतिजोखमीची माता म्हणून ओळखली जाऊन तिच्यावर विशेष लक्ष द्यावे लागते. म्हणून प्रत्येक मातेच्या प्रसूती दरम्यानच्या अवस्थेवरून (Clinical Condition वरून)  सिझेरियन करायचा निर्णय घ्यायचा की सरसकट टक्केवारीच्या मोजपट्टीचा नियम सगळ्या मातांना लावून सिझेरियनची सक्ती  करायची हे आपापल्या सद्सदविवेकबुध्दीलाच विचारलेलेच बरे .

ग्रामीण रूग्णालय मोखाडा -एक अधोगती

                         साधारणत: २००४-५ सालचा काळ.ग्रामीण रूग्णालय मोखाड्यात नियमित वैद्यकिय अधिक्षक धरून तीन डाक्टर होते.अधिक्षक डा साबदे- भूलरोगतज्ज्ञ,डा कडवेकर -बालरोगतज्ज्ञ आणि डा एक अस्थाई डाक्टर होत्या.नेहमीच्या रूग्णांच्या उपचारा व्यतिरिक्त साबदे सर Minilap TL करायचे. Laparoscopic TL चे कॅम्प सुध्दा ठेवले जायचे.नियमित प्रसूती व्हायच्या.फक्त गुंतागुंतीचे रूग्णच जव्हार किंवा नाशिकला संदर्भित व्हायचे.अधिक्षक स्वत: एक कडक व कुशल प्रशासक होते.पूर्ण रूग्णालयावर त्यांचा वचक तर होताच,शिवाय त्यांनी काही कालावधीसाठी कुटीर रूग्णालय जव्हारचा अतिरिक्त कार्यभारही सांभाळला होता.
ग्रामीण रूग्णालय मोखाड्याच्या इतिहासातला हा सर्वोत्तम कालावधी असावा.२००९ पर्यंत एकेक करून वरील तिन्ही डाक्टर बदली होऊन गेले.तिथून या रूग्णालयाची जी अधोगती सुरू झाली ती आजतागायत चालू आहे.                            
       गेल्या ८-९ वर्षात एका पेक्षा एक बेजबाबदार व नाठाळ अधिकारी व कर्मचारी या रूग्णालयाच्या नशिबात आले.पर्यायाने इथल्या रूग्णांची खूपच ससेहोलपट झाली.इथल्या खेड्यातला समाज तसा नागरी जीनवशैलीशी एकदम अनभिज्ञ,मधल्या काळात मोबाईल व टिव्ही मुळे त्यांची थोडीफार बाहेरच्या जगाशी ओळख झाली. तसे चांगले शिकलेले पदवीधर व चांगल्या पदावर नोकरी करणारे स्थानिक लोक आहेत खरे,परंतु ते संख्येने कमी आणि नोकरीसाठी बाहेर असतात.उरलेले अर्धशिक्षीत इकडेच कसेबसे दिवस काढतायत.त्यातल्या थोड्याफार हुशारांनी पत्रकारिता हा व्यवसाय म्हणून स्वीकारला आणि ज्यांना काहीच जमले नाही ते राजकारणात गेले.मोखाडा गावातल्या (माफ करा त्याला शहर नाही म्हणता येणार) लोकांबद्दल तर उपहासाने असे म्हटले जाते की मोखाड्याच्या प्रत्येक घरात वकील ,पत्रकार किंवा राजकारणी जन्माला येतात.यातील उपहासाचा भाग जरी सोडला तरी येथिल सगळेच नसले तरी बहुतांश लोक दुर्देवाने उर्मट व उध्दटपणासाठी कुप्रसिध्द आहेत.समाजाचे नागरिक म्हणून आपली काही कर्तव्ये असतात, समाजात वावरताना काही जबाबदारी असते याचे त्याना भान नाही.परंतु स्वत:चे न्याय हक्क मिळवण्यासाठी सनदशीर मार्गापेक्षा दंडेलशाहीवर त्यांचा जास्त विश्वास असतो.कुठल्याही सरकारी कार्यालयात किंवा अगदी सरकारी रूग्णालयात सुध्दा राजकिय पुढा-यांच्या ओळखी किंवा वशिल्याशिवाय काम होत नाही असा त्यांचा ठाम समज आहे.म्हणूनच की काय पण राजकिय हस्तक्षेपामुळे कोणी चांगला कर्मचारी टिकत नाही आणि चांगले कर्मचारी नसल्यामुळे ओघानेच राजकिय हस्तक्षेप वाढतो हेच दुष्टचक्र येथे चालू आहे.बरे राजकिय शिरजोरीमुळे व अरेरावीमुळे येथिल पायाभूत सोईसुविधा वाढल्या असेही नाही.मोखाडा गावातील बसस्टॅंड असो किंवा आसे-बेरिस्ते या गावाकडे जाणारा रस्ता असो, गेल्या २५ वर्षापासून जैसे थे याच अवस्थेत आहे.नाही म्हणायला घरांची संख्या किंवा दुकांनाची संख्या वाढली असावी.हे असे कमालीचे निराशाजनक वातावरण येथे भरलेले आहे.लोकशाहीचा चौथा स्तंभ जोपासणारी मंडळी कुठलाही प्रश्न विधायकपणे कसा सोडवता येईल यात आपला उर्जा खर्च करण्यापेक्षा तो प्रश्न जास्त ज्वलंत भासविण्याचा किंवा भडकवण्याचा जास्त प्रयत्न करतात.
                     वरील सर्व पार्श्वभूमीमुळे येथे बदलीने येणारे सरकारी नोकर स्वेच्छेने बदलून आलेले नसतात.नविन पोस्टींग किंवा प्रशासकिय कारवाईने त्यांना नाईलाजास्तव येणे भाग पडते.किंवा नाशिकहून रोज अपडाऊन करायला सोईस्कर हा त्यांचा हिशोब असतो.ग्रामीण रूग्णालयात चूकून कोणी चांगला कर्मचारी किंवा अधिकारी आला तरी टिकत नाही.कारण इथली व्यवस्थाच ऐवढी कुचकामी झाली आहे की एकटा दुकटा माणूस ती बदलूच शकणार नाही.इथल्या कामाचा दर्जा पाहता या संस्थेची अवनीती (Degradation) करून जर ग्रामीण रूग्णालयाचे प्राथमिक आरोग्य केंद्रात रूपांतर केले तर नक्कीच आता होत असलेल्या कामापेक्षा दुप्पट काम होईल.किंवा Rural Hospital ऐवजी Referring Hospital हे नाव सयुक्तिक राहील.CMO (Casualty Medical Officers) ऐवजी TMO (Traffic Medical Officer)हे पदनाम सुयोग्य राहील.PHC किंवा Subcenter वरून संदर्भित होऊन आलेला रूग्ण SDH ला पाठविणे हे यांचे ऐकमेव महत्वाचे काम असावे.गावखेड्यातल्या दाई किंवा भगत या डाक्टरांपेक्षा जास्त कुशलतेने व प्रामाणिकपणे काम करतात.कधी कधी तर प्राथमिक आरोग्य केंद्राच्या रूग्णवाहिकेतून आलेला रूग्ण गाडीच्या खाली सुध्दा उतरवला जात नाही. तसाच परस्पर त्याच वाहनातून उपजिल्हा रूग्णालय किंवा जिल्हा रूग्णालयला पाठवला जातो. पाट्या टाकण्याची हद्द यापेक्षा काय असू शकते.संदर्भसेवा बळकट केली ती अशा निष्क्रिय ग्रामीण रुग्णालयांनी.रूग्णसेवेबद्दल तर विचारायलाच नको. स्वाभाविक प्रसूती,अतिसार,मलेरिया,न्यूमोनिया ,विषमज्वर ,सर्पदंश,विंचूदंश या आजारांवर जर येथे उपचार होणारं नसतील तर ग्रामीण रूग्णालये हवीतच कशाला? फक्त सर्दी पडशाचे रूग्ण तपासायला? किरकोळ सर्दी पडशावर PHC तल्या ANM किंवा MPW सुध्दा उपचार करतात.  एकीकडे आपण 10 वी पास ही शैक्षणिक पात्रता असलेल्या ANM ला  कुशल बनविण्यासाठी Neonatal Resustation  किंवा Skilled Birth Attendant वगैरे  शिकवून प्रशिक्षित करत आहोत. तर  दुसरीकडे या RH च्या नावाला  MBBS  किंवा तत्सम पदव्युत्तर शिक्षण झालेल्या डाक्टरांचे गंजलेले ज्ञान  Septran, PCM, CPM च्या पुढे जात नाही.किंबहुना त्यांनाच नविन शिकायची इच्छा नाही.
   वर्षानुवर्षे हे चालू आहे आणि असेच चालू राहिले तर  मोखाडा आणि त्यांचे ग्रामीण रूग्णालय  पुढील ५० काय १०० वर्षात तरी सुधारेल का?

१०८ चा पांढरा हत्ती

                              गेल्या चार वर्षांपासून आपल्याकडे १०८ ही विशेष रूग्णवाहीका सेवा सुरू झाली आहे.या रूग्णवाहीकेचे वैशिष्टय म्हणजे रूग्ण रूग्णालयात संदर्भित करत असताना डाक्टर सोबत राहतील.ही रूग्णवाहीका Oxygen,Emergency Medicine, Pulse Oximeter  व छोट्या ventilator आदी सुविधांनी सुसज्ज असणे अभिप्रेत आहे.अत्यवस्थ व गंभीर आजाराच्या रूग्णांची संदर्भित होत असताना हेळसांड होऊ नये हा यामागे मूळ हेतु आहे.शिवाय रात्री अपरात्री घरून विशेषत: लांबच्या खेड्यापाड्यातून रूग्णालयात येण्यासाठी वाहन मिळणे दुरापास्त,अशा वेळी कोणालाही डाक्टरांसह रूग्णवाहीका घरी येऊन रूग्णाला रूग्णालयात घेऊन जाणे म्हणजे ही पाश्चात्त्य किंवा विकसित देशातील तत्पर व अद्ययावत रूग्णवाहीका सेवे सारखी आकर्षक सेवा वाटेल.जवळपास सर्वच तालुक्यात किमान दोन ॲम्ब्युलन्स मिळाल्या आहेत.अतिदुर्गम भागाला विशेष प्राधान्य दिले गेले आहे.पण खरच या सेवेमुळे संदर्भ सेवा बळकट झालीय का? या ॲम्ब्युलन्सवर असणा-या डाक्टरांचा खरच काही उपयोग होतो का?
    दुर्देवाने वस्तुस्थितीत विशेष काही फरक पडलेला नाही.पहिली गोष्ट म्हणजे १०८ नंबर वर फोन केल्यावर तो लागेलच याची हमी नसते.लागलाच तर समोरून सीबीआय सारख्या तपास यंत्रणा
सुध्दा विचारत नसतील ऐवढे चिकित्सक प्रश्न विचारले जातात.त्यांनंतर उपलब्ध असलेल्या जवळच्या  रूग्णवाहीकेच्या डाक्टरांशी बोलणं करून देण्यासाठी किमान १५ मिनिट किंवा कधी कधी ३० मिनटे प्रतिक्षा करावी लागते.तस पाहील तर डाक्टरांशी संपर्क होणे हे काम फक्त ५ मिनीटात व्हायला हवे.बरेचदा ॲम्ब्युलन्स रूग्णालयाच्या आवारातच असते.रूग्णवाहीकेचा चालक आसपासच दिसतो ,मग नेमके डाक्टर कुठे गडप झालेले असतात कुणास ठाऊक? की ज्यामुळे त्यांच्याशी संपर्क व्हायला १५-२० मिनिटे लागावीत ? डाक्टरांशी संपर्क झाल्यावर मग अमुक ठिकाणीच का न्यायच आहे,तमुक ठिकाणी का नाही? बेड बुक केला आहे का? सिव्हील सर्जनची सही आहे का ? असे अडथळावजा प्रश्न या डाक्टरांकडून विचारले जातात.मुळात या डाक्टरांच्या कुवतीवर शंका घेण्यास वाव आहे.या सेवेवर भरती केलेले डाक्टर आयुर्वेदाचे आहेत. त्यांच्या पथीबाबत आक्षेप असायचे कारण नाही.पण केवळ प्रॅक्टिस करून ज्यांचा उदरनिर्वाह होत नाही,मुख्यत्वे त्यांनीच ही १०८ ची नोकरी जोडधंदा म्हणून पत्करली आहे.  त्यांना रूग्ण संदर्भित करत असताना अत्यवस्थ रूग्णांवर उपचार (Emergency Medical Services )करायचे विशेष वेगळे प्रशिक्षण वगैरे दिल्याचे ऐकिवात नाही.किंबहुना त्यांना दिलेल्या Emergency Medicine चे account तपासल्यास ९९% औषधी या वापरल्या गेल्या नसतील याची १००%  खात्री बाळगण्यास काहीच हरकत नाही.मुळात रूग्ण संदर्भित करत असताना त्यातही विशेष करून गंभीर आजार असलेल्या रूग्ण संदर्भित करत असताना डाक्टरांनी रूग्णासोबत बसणे अपेक्षित आहे.मात्र जवळपास सर्वच डाक्टर रूग्णवाहीकेत पुढे ड्रायव्हर शेजारी बसतात.म्हणजे रूग्ण डाक्टरांच्या देखरेखीखाली संदर्भित होणे या पहिल्या उद्देशालाच हरताळ फासला जातो.जर प्रत्येक रूग्णाबाबत असे होत असेल तर मग प्रत्येक रूग्ण वाहीकेवर २-३ डाक्टर नेमण्याची व त्यांच्या वेतनावर ख्रर्च करण्याची काहीच गरज नाही.काही महाभाग तर रूग्णासोबत जातच नाहीत.विशेषत: रूग्ण जर घरून आणायचा असेल तर ड्रायव्हलाच पाठवतात.रूग्णाला रूग्णालयाजवळ आणल्यावर मग रूग्णवाहीकेत चढतात.तर काही महाराजांना अत्यवस्थ रूग्ण घेण्यासाठी रूग्णालयात येणेही जीवावर येते.त्यांचे ड्रायव्हर पहिल्यांदा रूग्ण गाडीत चढवून घेतात व नंतर डाक्टरांना त्याच्या घरी आणायला अम्ब्युलन्स घेऊन जातात.काही जण तर यापेक्षाही सुपीक डोक्याचे असतात.लांबच्या रूग्णालयात न्यायचा रूग्ण थेट संदर्भित केलेल्या रूग्णालयात न नेता मार्गावरील मधल्या गावातील एखाद्या दुस-या १०८  च्या रूग्णवाहीकेला सोपवून येतात.त्यांच्या भाषेत रूग्णाला दुस-या १०८ मध्ये रिले (Relay)करतात.यात Serious असलेल्या रूग्णाचे विनाकारण चढण्या उतरण्यामुळे अतोनात हाल होतात.
   प्रसूती झालेले रूग्ण,कुटुंब कल्याण शस्रक्रिया झालेले रूग्ण घरी सोडण्यासाठी या १०८ सेवेचा काडीचाही उपयोग होत नाही. Call नसताना OPD च्या वेळेत डाक्टरांनी रूग्णालयात थांबून OPD ला मदत करावी असे वरिष्ठांचे आदेश सोईस्करपणे धाब्यावर बसवलेले आहेत.दुसरा अनिष्ट परिणाम म्हणजे ज्या प्रा.आ.केंद्रांना जवळ १०८ ची सुविधा उपलब्ध आहे ,त्यांनी रात्री आलेले सरसकट सगळे रूग्ण १०८ मध्ये बसवून RH किंवा SDH ला संदर्भित करायचे असतात असाच ठाम समज करून घेतला आहे.त्यामुळे PHC वरून अनावश्यक रेफरल वाढले आहेत.अजून एक दुष्परिणाम म्हणजे रात्री अपरात्री संदर्भसेवेसाठी १०८ असते, या गृहीतकामुळे SDH किंवा RH चे ड्रायव्हर रात्री सहजासहजी उपलब्ध होत नाहीत.कधी कधी तर  रूग्णालयाच्या आवारात ४-५ ॲम्ब्युलन्स दिसतात परंतु रूग्णासाठी एकही ॲम्ब्युलन्स उपलब्ध होत नाही.म्हणजे असून अडचण नसून खोळंबा.
SDH च्या रूग्णवाहीकांबाबत निदान वैद्यकिय अधिक्षक जबाबदार असतात.त्याबाबत वरिष्ठांकडून नियमित लेखापरिक्षण होते.पण १०८ बाबत तर कुणाकडे काही तक्रार करायची सोय नाही.कारण यांचे कंत्राट खाजगी कंपनीस दिलेले आहे. त्यामुळे १०८ च्या District Manager ला manage करून काहीही क्षुल्लक कारण दाखवून गाडी बंद दाखवायची नि घरी झोपा काढायच्या असे प्रकार वारंवार होतात. यावर जालीम उपाय म्हणजे या डाक्टर व ड्रायव्हरांना संदर्भित केलेल्या रूग्णसंख्येनुसार किंवा गाडीने कापलेल्या अंतरानुसार जर वेतन दिले तरच १०८ या रूग्णवाहीका सेवेचे काम सुरंळीत व पूर्ण क्षमतेने होईल.नाहीतर बिनकामाचा हा पांढरा हत्ती पोसणे कठिण जाईल.          

सोनोग्राफीच वेड

              गेल्या दिड वर्षापासून आपल्या जव्हार कुटीर रूग्णालयात सोनोग्राफीची सुविधा सुरू झाली. येथिल रूग्णांची गरज लक्षात घेऊन आरोहण या संस्थेमार्फत सिमेन्स या कंपनीकडून सोनोग्राफीचे मशिन दान करण्यात आले.नंतर त्यांनी सतत पाठपुरावा करून नाशिकहून आठवड्यातील एक दिवसासाठी सोनोग्राफी तज्ज्ञाची सोय करण्यात आली.जव्हार,विक्रमगड व मोखाडा येथिल गरोदर मातांची दर बुधवारी कुटीर रूग्णालयात सोनोग्राफीसाठी झुंबड उडते.कधी कधी तर ८०-१०० रूग्ण सोनोग्राफीसाठी जमतात.सोनोग्राफी तज्ज्ञ दुपारी २ पासून शेवटच्या रूग्णांची सोनोग्राफी होईपर्यंत थांबतात. ४-५ तासात ७०-८० रूग्णांची सोनोग्राफी करण्याच शिवधनुष्य ते लिलया पेलतात.पण दुर्देवाने या तोबा गर्दीमुळे आता हळू हळू सोनोग्राफीच्या रिपोर्टच्या गुणवत्तेवर परिणाम होऊ लागला आहे.
      एखाद्या रूग्णाची सोनोग्राफी केल्यावर सदर गरोदर मातेच्या,आरोग्यसेविकेच्या व आशा कार्यकर्तीच्या मनांत (False Security) खोटी सुरक्षा निर्माण होते.सोनोग्राफी केली,रिपोर्ट व्यवस्थित आला ,आता आपली जबाबदारी संपली असे आशा व आरोग्यसेविकेला वाटते.तर गरोदर मातेलाही त्यानंतर नियमित पोटावरून तपासणी करण्याची गरज वाटत नाही.मग हे रूग्ण एकदम प्रसूतीवेदना सुरू झाल्यावर रूग्णालयात धाव घेतात.त्यातील काही रूग्णांनी दोन तीन वेळा सोनोग्राफी केलेली असते.परंतु  डाक्टरांकडून नियमित तपासणी मात्र अजिबात झालेली नसते.त्यामुळे अचानक काहातरी गुंतागुंत उद्भवते.उदाहरणार्थ खालील घडलेल्या काही सत्य घटना-
 १)एक दुस-या खेपेच्या मातेने आठव्या महिन्यात सोनोग्राफी केली. बाळ पायळू म्हणजे Breech Presetation  होते.रिपोर्ट कोणालाही न दाखवता ती निर्धास्त राहीली.एका रात्री तिला वेदना सुरू झाल्या.दुसरी खेप असल्याने तिने घरीच दाईकडून प्रसूती करण्याची ठरवल.साडेतीन किलो  वजनाच्या पायाळू बाळाची अप्रशिक्षित दाईला घरी प्रसूती करणे जमले नाही.बाळाचे पाय बाहेर व डोके अडकेल्या स्थितीत तिला कुटीर रूग्णालयात आणले जिथे प्रसूती झाली परंतु तोपर्यंत बाळ दगावले होते.
२) एका रूग्णाने नऊ महिन्यात तब्बल तीन वेळा सोनोग्राफी केली होती.प्रत्येक सोनोग्राफीत प्रसूतीची तारीख पुढची दाखवल्याने ती गोंधळली.दिवस उलटून गेल्यावर १५ दिवसानंतर ती बाळाची हालचाल होत नव्हती म्हणून तपासाण्यासाठी आली.पाणी कमी होऊन बाळ आतच दगावले होते.(Severe Oligohydramnios ,Intrauterine Foetal Death )
३) दुसरी एक रूग्ण नववा महिना लागल्यावर अंगावरून रक्त जाते म्हणून भरती झाली.तपासल्यावर असे कळले की बाळाची वार ( Placenta Previa ) पिशवीच्या तोंडावर होती.जे सहाव्या महिन्यात केलेल्या सोनोग्राफीत दिसले नव्हते.
४) एका रूग्णाची ५ व्या महिन्याची सोनोग्राफी Normal होती.परंतु प्रसूतीनंतर बाळाच्या पाठीच्या मणक्यात दोष व कण्यावर गाठ (Spina Bifida ,Meningomylocele )होती.जी सोनोग्राफीत दिसली नव्हती.
        यात तस म्हटल तर चूक कोणा व्यक्तीची नाही.चूक आहे आपण निर्माण केलेल्या  सोनोग्राफीच्या व्यवस्थेची आणि रूग्णांच्या अज्ञानाची.एक साधी सोनोग्राफी (Routine Obstetric Ultrasound) करायला किमान १० मिनटे व रिपोर्टींगला ५ म्हणजे एकूण १५ मिनीटे लागतात.म्हणजे तासाला फक्त ४-५ सोनोग्राफी होऊ शकतात.म्हणजे ५ तासात २५ रूग्णांच्या सोनोग्राफी होऊ शकतात.इथ सोनोग्राफी तज्ज्ञांना आपण पाच- सहा तासात ७०-८० रूग्णांची सोनोग्राफी करायला भाग पाडतो.म्हणजे ४-५ मिनीटांत एक सोनोग्राफी.या ४-५ मिनीटात संपूर्ण सोनोग्राफी करणे शक्य नाही.यामुळे घाई गडबडीत केलेल्या सोनोग्राफी तांत्रिक चुका होण्याची शक्यता बळकावते.मग वर उल्लेख केलेल्या घटना घडतात.
        दुसरा मुद्दा म्हणजे सोनोग्राफी का करायची असते या बद्दल असलेले रूग्णांचे,आशांचे,आरोग्यसेविकांचे आणि अगदी नवख्या वैद्यकिय अधिका-यांचे असलेले अज्ञान.कोणतेही तंत्र त्याचे जसे फायदे असतात ,तशाच मर्यादासुध्दा असतात.म्हणून हे सोनोग्राफीचे तंत्र जपून वापरायला हवे.तशी गरोदर मातेची सोनोग्राफी करण्याची २०-२१ कारणे आहेत.परंतु महत्वाची कारणे म्हणजे गर्भाची संख्या,गर्भाची वाढ,गर्भाची अवस्था,  गर्भाभोवतालचे पाणी,वारेची जागा,गर्भाचे वजन,गर्भाचे ठोके,गर्भातील व्यंग ही असतात.Routine Sonography त बाळाच्या डोक्याचा घेर व व्यास ,मांडीच्या हाडाची लांबी  व पोटाचा घेर मोजून गर्भाची वाढ आठवड्यात मोजतात.या व्यतिरिक्त इतर सोनोग्राफी खालील प्रमाणे करतात.
• पहिल्या तीन महिन्यात (१२ आठवड्याच्या आत) केलेल्या सोनोग्राफी Dating Sonography असते.कारण यात आलेली प्रसूतीची अपेक्षित तारीख बिनचूक निघते.
• १० व्या आठवड्या दरम्यान केलेल्या सोनोग्राफी Nuchal Translucency Scan असतो.यात गर्भाच्या मानेचे मोजमाप करून डोक्याच्या व पाठीच्या मणक्याच्या जन्मजात व्यंगांचे निदान करता येते.
• १६-१८ आठवड्यात Anomaly Scan /Malformation Scan करून गर्भातील मोठी शारिरीक व्यंगे शोधता येऊ शकतात.
• २४-२६ आठवड्यात Foetal 2D Echo करून गर्भाच्या ह्रदयात दोष (जन्मजात ह्रदय रोग)आहे की नाही याची खातरजमा करता येते.
• ३२ आठवड्यांच्या पुढे Biophysical Profile ही बाळाची हालचाल व श्वसनाचे मुल्यमापन करता येणारी सोनोग्राफी करता येते.किंवा Colour Doppler ही बाळाला मातेकडून होणा-या रक्तपुरवठ्याचे प्रमाण मोजता येईल अशी सोनोग्राफी करता येते.
 दुर्देवाने आपल्याकडे मात्र गरोदर मातेच्या पोटात दुखत असेल,कंबर दुखत असेल,खूप उलट्या होत असतील,पोटात खूप हालचाल होते असेल तर रूग्ण स्वःता येतात किंवा आशा/ANM/MO  त्यांना सोनोग्राफीला पाठवतात.किंवा कारण नसताना रूग्णाला दोन किंवा तीन वेळा सोनोग्राफी करायला लावतात.त्यातल्या त्यात मोखाड्याच्या रूग्णांच्या डोक्यात जर सोनोग्राफीच भूत गेल तर जोपर्यंत सोनोग्राफी होत नाही तोपर्यंत त्यांचे समाधान होत नाही. सोनोग्राफी करून पोट किंवा कंबर दुखणे थांबत नाही हे पहिल्यांदा आपल्या कर्मचारी-यांनी नीट समजून घ्यायला हव नि रूग्णांना पटवून द्यायला हव.तसेच पाचव्या सहाव्या महिन्यात सोनोग्राफी Normal आली म्हणजे पुढे काहीही गुंतागुंत होणारं नाही याची हमी नसते.सोनोग्राफी हा नियमित प्रसूतिपूर्व तपासणीचा पर्याय नाही. पहिल्या पाच महिन्यानंतर सोनोग्राफीवरून काढलेली प्रसूतीची अपेक्षित तारीख बिनचूक नसते.सोनोग्राफीत आठव्या महिन्यापर्यंत दाखवलेली गर्भाची  Position सतत बदल असते.
  वरील सर्व बाबी लक्षात घेऊन कोणाची सोनोग्राफी करायची नि कोणाची नाही याचा सांगोपांग विचार प्रत्येकाने करून मगच रूग्ण पाठवायला हवेत.जोखमीच्या मातांना सोनोग्राफीसाठी आधी प्राथमिकता द्यायला हवी. सर्व प्रा.आ. केंद्रांनी एक वेळापत्रक तयार करून त्यानुसार रूग्ण पाठवायला हवेत.एकावेळी ४० पेक्षा जास्त रूग्ण जमा होऊ नयेत अशी व्यवस्था करायला हवी. सोनोग्राफीचे तज्ज्ञ प्रसूती करणार नसतात.रिपोर्ट पाहून प्रसूती डाक्टर किंवा ANM/GNM ला करायची असते. सोनोग्राफी हा गरोदर मातेचा उपचार नाही.ती एक निदान करण्याची पध्दत आहे.तिचा योग्य वापर केला तरच तिचा सुलभ प्रसूतीसाठी उपयोग होईल. केवळ मोफत होते म्हणून सरसकट गावतल्या सगळ्यांची सोनोग्राफी करून संख्या वाढेल पण गुणवत्तेच काय?